Klini5, psychologia1
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
prof. dr hab. Jan Tylka wykład V
psychologia kliniczna
prof. dr hab. Jan Tylka - psychologia kliniczna
wykład V
DEPRESJA
W latach 1990-1996 w klinikach Akademii Medycznej w Białymstoku konsultowano psychiatrycznie bardzo dużo pacjentów. Dotyczyło to pacjentów ze schorzeniami reumatycznymi i było bezpośrednio związane z ich stanem psychicznym Był to duży odsetek, bo sięgający aż 9% i dotyczył pacjentów z zaburzeniami nastroju (zaburzenia sfery afektywnej). Pacjentów gastrologicznych wymagających pomocy psychiatrycznej było 7,6%. Podobna liczba pacjentów kardiologicznych.
Istnieje duże prawdopodobieństwo, że zjawiska, które spowodowały konieczność konsultacji psychiatrycznej nie były jednorazowymi incydentami w życiu tych pacjentów i nie wystąpiły w związku z pojawieniem się u nich choroby somatycznej, a co najwyżej nasiliły. Między innymi badania Pasendorfera udowodniły, że tendencje do występowania zaburzeń życia psychicznego w okresie hospitalizacji są większe u tych osób, które wcześniej z trudem radziły sobie z problemami życiowymi. Inaczej mówiąc, jakieś elementy nieprzystosowania lub zaburzeń emocjonalnych spowodowały, że pacjent taki znalazł się w szpitalu na oddziale psychiatrycznym.
Zewnętrznym wyrazem depresji jest lęk i przerażenie. Depresja bowiem jest zazwyczaj zjawiskiem wtórnym. Pierwotny jest tutaj lęk, który stał się przyczynkiem do rozwoju zaburzeń życia psychicznego pacjenta.
Lęk można byłoby tu opisać zarówno w kategoriach emocjonalnych, jak i somatycznych czy w zachowania (behawioralnych). „Kłopoty z sercem” są najczęstszym symptomem somatycznym lęku. Zachowanie jednostki z lękiem wykazuje tendencję do ucieczki. Jeżeli taki stan trwa długo, może w efekcie prowadzić do zaburzeń nastroju występującego w formie przygnębienia. Krańcową formą tego stanu jest rezygnacja i zaprzestanie. Oznacza to, że człowiek przestaje walczyć o swoje zdrowie. Przykładem mogą być pacjenci kardiochirurgiczni, wśród których bywa, że jedni, których stan jest bardzo ciężki przeżywają trudny i skomplikowany zabieg, inni, znacznie mniej schorowani, umierają. Jest to właśnie wynik walki lub braku walki o własne zdrowie i życie. Mechanizm zaprzestania i rezygnacji jest zatem początkiem tragedii pacjenta.
Depresja jest to zmiana nastroju polegająca na pogrążaniu się w smutku, wygaszaniu zainteresowań. Dobrym wskaźnikiem tego stanu jest utrata lub brak zdolności do odczuwania przyjemności.
Zespół depresyjny przejawia się w zaburzeniach psychicznych: poznawczych, emocjonalnych, motorycznych (trudności z koordynacją wzrokowo-ruchową) oraz zaburzenia somatyczne, które powodują, że pacjent przyczyn swojego złego samopoczucia doszukuje się raczej w nich niż w sferze emocjonalnej czy psychicznej. Pacjenci często uskarżają się, że cierpią z powodu kłopotów z układem krążenia, trawiennym etc. Jeżeli takie właśnie zaburzenia trwają dłużej niż dwa tygodnie, można wówczas mówić o depresji.
Tradycyjnie podział depresji był następujący:
Przyczyna somatogenna odnosi się do chorób somatycznych, które spowodowały rozwój zjawiska depresji. Dotyczy to osób cierpiących z powodu zaburzeń somatycznych, gdzie leczenie okazywało się bezskuteczne. W takim przypadku z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, że taki pacjent zachoruje na depresję, gdyż depresja jest tu „odpowiedzią na chorobę”.
Przyczyna psychogenna, która ma swoje źródło w nerwicy. Pacjenci chorzy na nerwicę są osobami, których (ich zdaniem) ich cierpienie jest bardzo duże, choć w rzeczywistości jest zupełnie inaczej. Są to cierpienia odczuwane subiektywnie. Konsekwencją zmagania się z sobą może być tutaj również depresja.
Przyczyna endogenna dotyczy czynników wewnątrzosobniczych. Oznacza to, że odnosi się do jednostek o pewnych tendencjach i predyspozycjach, którymi są skłonności do zachowań depresyjnych. Jedna z koncepcji mówi, że są to czynniki dziedziczne.
Jest to jednak stara klasyfikacja. Nowa zawarta jest w ICD-10, która wyróżnia główne postacie depresji:
epizod depresyjny, który nie jest depresją, a pojedynczym epizodem, na przykład w wyniku pewnych przeżyć. Epizod ten może być łagodny, umiarkowany oraz epizod depresji ciężkiej,
nawracające zaburzenia depresyjne, które niegdyś nazywano cyklofrenią (zespół maniakalno-depresyjny),
uporczywe zaburzenia nastroju (dystymia).
Podstawowe objawy depresji według klasyfikacji ICD-10:
· obniżenie nastroju,
· utrata zainteresowań i radości,
· zaburzenia napędu psychoruchowego.
Do rozpoznania depresji niezbędne jest występowanie co najmniej dwóch lub wszystkich ww. cech objawów tej choroby, a czas ich trwania, jak już wspomniano, musi wynosić minimum 2 tygodnie.
Innymi częstymi objawami depresji są: pogorszenie koncentracji, utrata poczucia własnej wartości, poczucie winy i obwinianie się o różne rzeczy. Występują również zahamowanie, a więc wycofywanie się z życia społecznego i towarzyskiego lub niepokój psychoruchowy, a także myśli i próby samobójcze. Kolejnym objawem jest zaburzenie snu, mogące się objawiać brakiem snu lub nadmierną sennością oraz utrata łaknienia, bądź okresowy wzrost apetytu, po którym następuje jego utrata.
W tym przypadku, do rozpoznania depresji potrzebne jest stwierdzenie dwóch do czterech ww. objawów.
Zespół objawów somatycznych depresji, to ujawnianie się zaburzeń psychicznych poprzez demonstrację objawów psychosomatycznych. Następuje wówczas utrata zainteresowania rzeczami i sprawami sprawiającymi przyjemność oraz obniżenie zdolności do jej przeżywania. Czy można tu mówić o sferze somatyczne? Tak, bowiem ludzkie ciało i mózg dostarcza nam wielu przyjemności (kąpiel, ulga, rozluźnienie, jedzenie).
Zobojętnienie jest typowym symptomem psychosomatycznym depresji powodującym m.in. zobojętnienie. To brak mobilizacji ruchowej. Kolejnym symptomem somatycznym jest przedwczesne budzenie się ze snu oraz nasilenie depresji w godzinach porannych spowodowany brakiem napędu do działania. Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe, utrata łaknienia, to również czynniki psychosomatyczne, ponieważ np. jedzenie również wiąże się z uczuciem przyjemności, a także obniżenie popędu płciowego lub brak zainteresowań kontaktami z przedstawicielami płci przeciwnej.
Depresja a psychiatria
Psychiatria jest jedną z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin nauk medycznych. Wyróżnia ona depresję w kilku postaciach:
· depresja jednobiegunowa,
· depresja w zaburzeniach afektywnych - dwubiegunowa,
· depresja w zaburzeniach adaptacyjnych,
· dystymia,
· psychoza schizoafektywna.
Najczęściej występującą postacią depresji jest depresja jednobiegunowa. Objawy somatyczne w połączeniu z objawami wegetatywnymi wikłają często rozpoznawanie depresji, tworząc tzw. maskę wegetatywną depresji (dolegliwości fizyczne, jak poczucie zimna, bóle itp.). I tak na przykład pacjent, który chudnie, przyczyny spadku wagi doszukuje się nie w sferze psychicznej, a najczęściej w trudnej do wykrycia chorobie nowotworowej. Im trudniej jest tę chorobę wykryć za pomocą specjalistycznych badań, tym zdaniem takiego pacjenta, jest on bardziej chory. Tym prawdopodobieństwo, że zapadł na nowotwór jest większe.
W depresji występują również zaburzenia popędu seksualnego, cyklów okołodobowych, duszności, dolegliwości ze strony układu krążenia i trawiennego, zaburzenia miesiączkowania. Jest to cała gama zaburzeń. Ich manifestacja skłania lekarzy do szukania w sferze somatycznej pacjenta pewnych defektów, których w rzeczywistości nie ma, a najczęściej wyniki badań przedmiotowych i podmiotowych nie dają żadnych rezultatów. W związku z tym wskazane byłoby zajęcie się stanem psychicznym pacjenta. Tu dużą rolę powinni odegrać lekarze pierwszego kontaktu, co jednak jest obecnie tylko pobożnym życzeniem.
Przytoczony powyżej zespół dolegliwości somatycznym może w istotny sposób maskować rzeczywiste przyczyny dolegliwości, prowadząc do licznych wizyt u lekarzy specjalistów. W tym czasie stan psychiczny pacjenta może się coraz bardziej pogarszać.
Zaburzenia psychiczne w depresji
Jednym z głównych zaburzeń sfery psychicznej pacjenta cierpiącego na depresję jest nastrój depresyjny. Jest to utrata radości oraz spowolnienie napędu. Pacjent czuje się mniej sprawny i energiczny. Ponadto chorzy skarżą się na pustkę emocjonalną. Nie są zatem w stanie odczuwać jakichkolwiek emocji. Depresji towarzyszy także uczucie wewnętrznej pustki i lęku, utraty nadziei. Chory nie widzi przed sobą żadnych możliwości. Często pojawiają się myśli samobójcze, trudności w podejmowaniu decyzji i zahamowanie myślenia.
Objawami motorycznymi depresji jest między innymi zubożenie ruchowe polegające na wąskim zakresie i małej dynamice ruchów. To otępienie lub spowolnienie ruchowe lub stan osłupienia. W sferze mimicznej daje się zauważyć tzw. hipomimię lub amimia. Stanem przeciwnym może być jednak pobudzenie psychoruchowe będące przejawem niepokoju psychoczno-motoryczny, wzmożenie napędu, nadmierna gestykulacja, gwałtowność podejmowania decyzji, szybka zmiana pozycji ciała, podrywanie się z pozycji siedzącej oraz dezorganizacja czynności wymagających koordynacji.
Chorzy na depresję często ograniczają swoje kontakty interpersonalne do kontaktów z jedną osobą.
Przytoczone tu objawy, tworzące pewien zespół objawów, wymagają od psychologa ich wnikliwej analizy.
Etiologia depresji
Najwięcej przypadków zachorowań na depresję oraz zejść śmiertelnych z tym związanych notuje się wśród mężczyzn. Medycyna tradycyjna widziała bardzo wyraźny związek między symptomami chorobowymi a uwarunkowaniami genetycznymi. Istnieją jednak koncepcje osobowości, zgodnie z którymi introwertyk, to jednostka bardziej podatna na depresję.
Mówiąc o depresji należy pamiętać o polietiologii tej choroby, to znaczy, że jej przyczyn jest więcej niż jedna. Objawy depresyjne poprzedza lęk. Stąd skłonność do reagowania lękiem może w konsekwencji doprowadzić do wystąpienia depresji.
Inną przyczyną depresji są aktualne obciążenia psychospołeczne, a więc przeżycia, w których choremu zabrakło energii adaptacyjnej (u Hansa Seliego). Depresja jest chorobą odstresową spowodowaną brakiem energii przystosowawczej w obliczu bodźców atakujących jednostkę.
Przyczyną powstania depresji mogą być także czynniki fizykalne, jak pozbawienie światła, stąd największa liczba samobójstw z powodu depresji odnotowywana jest w Finlandii, gdzie ludzie żyją w ciągłym mroku spowodowanym deficytem światła słonecznego. Było to przyczyną wprowadzenia w tym kraju specjalnego oświetlenia ulic, placów itd. imitującego światło słoneczne. Jego brak powoduje powstawanie deficytu serotoniny w mózgu. Przyczynami depresji są wszelkie przeżycia obciążające i traumatyzujące (np. przeżycie zdrady) lub syndrom wyuczonej bezradności. Objawy depresji dotyczące emocji i problemów poznawczych oraz stanu somatycznego są tego konsekwencją.
Deficyty emocjonalne
Zgodnie z teoriami głębi, o których była mowa wcześniej, niedostatek bodźców zewnętrznych w okresie wczesnego dzieciństwa, powodując deficyt oralny (pocieszanie się jedzeniem, obgryzanie paznokci itp.) lub deficyt narcystyczny (ciągłe niezadowolenie z siebie). Wpływają one na poczucie egzystencjalnej nicości, niesprawności, bezwartościowości, bycia innym, niemożności działania etc. Ma to wpływ na rozwój pustki emocjonalnej. Ma też bezpośredni związek z niską samooceną. Człowiek z niską samooceną ma problemy z podejmowaniem decyzji oraz łatwiej rozwija w sobie syndromy charakterystyczne dla depresji.
Człowiek kompensuje sobie te wszystkie deficyty.
Przedstawiony model etiologii depresji nie jest oczywiście modelem wzorcowym, odnoszącym się do wszystkich przypadków tej choroby. Da się go jednak zastosować. Wydaje się, że dla osób uprawiających psychoterapię dynamiczną takie rozumienie etiologii depresji jest bardzo przydatne, bowiem widzą w nim przyczynowoskutkową zależność pomiędzy początkami i źródłami depresji a jej przejawami i możliwością oddziaływania na nie.
Etiologia depresji według teorii uczenia się
Teorie uczenia się święcą obecnie triumf. Obecna tendencja terapeutyczna idzie właśnie w kierunku stosowania terapii behawioralnej. Dlatego właśnie warto zapoznać się ze spojrzeniem tej grupy psychologów na etiologię depresji.
Deprywacja, to niedobór bodźców wzmacniających. Uczymy się poprzez wzmacnianie, naśladowanie i warunkowanie (klasyczne, instrumentalne). Uczeniu się bardzo przydatne są wzmocnienia (chwalić, zwracać uwagę, ganić). Utrata bodźców wzmacniających prowadzi między innymi do zobojętnienia oraz niezdolności do przeżywania przyjemności. Przyjemność, to wielopłaszczyznowe pojęcie, odnoszące się do bardzo wielu bodźców. Bezradność na sytuacje przewlekłego stresu jest również czynnikiem depresjogennym. Innym czynnikiem jest niekompetencja w kontaktach społecznych. Jest to bardzo ważny obszar uczenia się i oznacza sprawdzanie się jednostki w tych kontaktach jako osoba równa innym.
Światopogląd depresyjny, to z kolei problem pewnych dysfunkcji poznawczych. Ma on duży wpływ na powstawanie depresji.
Następnym czynnikiem jest niezdolność do tworzenia związków z innymi ludźmi.
Leczenie depresji
Jak leczyć depresję? Jest to bardzo poważne zagadnienie. Wiąże się często między innymi z leczeniem somatycznym, gdyż bardzo dużo objawów depresji, to współtowarzyszące objawy somatyczne lub choroba ta występuje z takimi dolegliwościami. Nie można zatem ich pominąć.
Leczenie odbywa się poprzez stosowanie środków przeciwdepresyjnych (leki trójpierścieniowe) oraz psychoterapia. Wszystkie rodzaje terapii skierowane są zarówno na depresje objawową, jak i na endogenną oraz psychogenną. Przy czym w leczeniu depresji psychogennej stosuje się głównie leczenie środkami przeciwdepresyjnymi oraz psychoterapię, bowiem przyczyna tego rodzaju depresji tkwi w sferze psychicznej. W związku z tym oddziaływanie na pacjenta powinno pójść w tym samym kierunku.
Cele oddziaływania psychologicznego
W każdej jednostce chorobowej powinnością psychologa jest wyjaśnienie istoty choroby. Psychoedukacja jest zawsze początkiem procesu terapeutycznego. Pacjent ma prawo wiedzieć, co terapeuta spostrzega, zaś rozumowanie psychologa ma się stać spostrzeganiem pacjenta. Jest to warunek sine qua non powodzenia terapii.
Informacja o sposobach i przebiegu leczenia jest kolejnym warunkiem powodzenia terapii. Pacjent jest osobą i ma prawo wiedzieć, w jakim kierunku oraz w jaki sposób terapeuta będzie z nim terapię prowadził. Dlatego propozycje psychologa co do zastosowania danej metody terapeutyczne muszą być dla pacjenta jasne i czytelne.
Prowadzenie terapii z pacjentem musi najpierw prowadzić do tego, by mógł on zrozumieć samego siebie. Odbywa się to podczas spotkań wyjaśniających mechanizmy psychologiczne powstawania zaburzeń. Ponadto terapeuta powinien zapewnić swojemu pacjentowi poczucie oparcia i bezpieczeństwa. Choroba bowiem ustępuje łatwiej, kiedy chory nabiera takiego poczucia w danym środowisku terapeutycznym. Jest to tym bardziej, jeśli jest brak takiego poczucia w środowisku rodzinnym chorego. Pacjent musi wiedzieć i mieć świadomość, że jego terapeuta jest stale gotowy, by nieść mu pomoc.
Celem oddziaływania psychologicznego jest niesienie pacjentowi w rozwiązywaniu jego problemów życiowych. W nich bowiem często tkwią przyczyny tej choroby. Dotarcie i wyjaśnienie tych przyczyn bardzo pomaga w leczeniu depresji.
Ważne jest jednak także wspomaganie członków rodziny w udzielaniu choremu oparcia. Jest to nieodłączny element leczenia i terapii pacjentów psychologicznych i psychiatrycznych. Środowisko rodzinne bowiem często inwalidyzuje samego pacjenta, czyniąc z niego osobę niezdolną do podejmowania podstawowych funkcji życiowych oraz podejmowania odpowiedzialności za własne działania. Nadmierna opiekuńczość i troska, pielęgnowanie w pacjencie i podtrzymywanie lęku przed chorobą i jej skutkami jest bardzo szkodliwe.
Współudział chorego w procesie leczenia
Obowiązkiem psychologa jest uświadomienie pacjentowi, że to praca chorego w procesie terepeutycznym jest najważniejsza. Psycholog ma tylko za zadanie pomóc pacjentowi (pomogę panu, będę się starał wyjaśnić pani). Psycholog jedynie doradza i koryguje pacjentowi, jak powinien postępować. Natomiast zadaniem pacjenta jest wprowadzenie wskazówek swojego terapeuty w życie. Pacjent musi mieć poczucie odpowiedzialności za własne życie i za proces swojego leczenia. Psycholog musi być w stosunkach z pacjentem stanowczym, ale i zarazem pomocnym. Jego obowiązkiem, w leczeniu pacjentów depresyjnych, jest również zapobieganie samobójstwom oraz myślom samobójczym u pacjenta, co w tej jednostce nozologicznej często się zdarza.
Co należy wiedzieć o depresji
Około 50% pacjentów depresyjnych jest leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Mówią o tym dane z 1996 roku. Jeżeli tak, to można mówić o bardzo niskiej efektywności terapeutycznej, gdyż zaledwie połowa pacjentów z depresja trafia do specjalisty.
W leczeniu depresji jest bardzo ważne ścisłe przestrzeganie zaleceń farmakologicznych. Jest to warunek skutecznej terapii (Frank, 1995).
Ponad 70% pacjentów doświadczających w trakcie terapii zdarzeń ocenianych jako pozytywnych lub neutralnych, dobrze odpowiedziało na leczenie przeciwdepresyjne. Nastąpiła poprawa w skali oceny depresji (ponad 50%).
Od 50 do 70% pacjentów dobrze odpowiada na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi.
Inne zidentyfikowane jako czynniki predystynujące chronicznego przebiegu choroby, to:
· zaburzenia osobowości,
· wcześniejsze epizody depresyjne,
· niski poziom wsparcia społecznego.
Wsparcie społeczne
Obecnie nie ma jednostki chorobowej, w której zjawisko wsparcia społecznego nie byłoby spostrzegane jako bardzo pomocne dla efektów terapii lub zapobiegające nagłym incydentom, jak np. nagłe zejście śmiertelne pacjenta. Z badań Szwedów wynika, że osoby reprezentujące pewien charakterystyczny sposób zachowania (choroby wieńcowe, zawały serca), jeśli doświadczają wsparcia i nie czują się izolowane społecznie, mają mniejsze ryzyko nagłego zgonu, niż osoby o dobrym wzorze zachowania, ale żyjące w poczuciu społecznej izolacji. Te drugie osoby, mimo często nawet dobrej sytuacji materialnej, umierają trzykrotnie częściej, niż te pierwsze. Jak widać wsparcie społeczne jest bardzo ważne.
Depresja a mania (cyklofrenia)
Stany depresyjne bardzo często współwystępują ze stanami maniakalnymi. Depresja i mania, to zaburzenia nastroju, choć występują tu charakterystyczne rysy zachowania społecznego, gdyż osoby o taki sposobie zachowania funkcjonują społecznie bardzo dobrze.
Niektórzy pacjenci są depresyjni lub maniakalni w różnych okresach. U jednych występują te stany na przemian, co wskazuje, że stany te są z sobą blisko związane. Jest to również problem społeczny, gdyż osoby takie mogą utrudniać funkcjonowanie innym ludziom, zaburzając porządek społeczny. Są one uciążliwymi partnerami życia społecznego.
Osoby maniakalne, to typ euforyczny. Wierzą w siebie i są pełne energii. Są przeciwieństwem typu depresyjnego owładniętego uczuciem cierpienia. Jednak stany te może przeżywać jedna i ta sama osoba. Przystosowanie się do takiej osoby i obcowanie z nią jest niezwykle trudne.
Osoby maniakalne ubierają się elegancko i robią wrażenie. Jednak ich ubiór jest często bardzo „krzykliwy”. Są zadowolone z siebie, uśmiechnięte, mają donośny głos. Mówią bezustannie, zmierzając do zmonopolizowania konwersacji, opowiadając liczne dowcipy. Jednak osoby te łatwo się rozpraszają i przeskakują w rozmowie z tematu na temat. Ich wesołość i podniecenie są zaraźliwe i odgrywają pozytywna i dużą rolę w życiu towarzyskim. Każdy temat, który podejmują, uważają za równie atrakcyjny. Żywią zaufanie do siebie i posiadają samoocenę, w której brak adekwatnych postaw. Często piszą listy do ważnych osób lub komunikować się z takimi osobami. Jednocześnie potrafią dobrze manipulować ludźmi. Dlatego dużo przypadków osób z manią notuje się wśród polityków i artystów.
Ich główną słabością w zakresie kompetencji społecznych jest niezdolność do prawidłowego spostrzegania samego siebie i irytowania innych swą dominacją i niewłaściwym zachowaniem.
Wynikająca z ich iluzji ważność samych siebie i ich ciągła gadatliwość, mogą prowadzić do tego, że staną się dokuczliwymi dla otoczenia.
ZDROWIE PSYCHICZNE A ŚRODOWISKO
Mówiąc o wpływie środowiska na zdrowie i życie psychiczne człowieka, należy brać wszystkie elementy tego środowiska. Psychologia najczęściej odnosi się w tym przypadku do zachowań ludzkich, inne elementy środowiskowe zupełnie pomijając. Tymczasem jest to błąd, bowiem środowisko fizyczne, w jakim człowiek funkcjonuje jest równie ważne. Dotyczy to na przykład takich elementów, jak przyroda, powietrze czy woda, w której brak litu powoduje występowanie zaburzeń depresyjnych lub nawet, jak twierdzą niektórzy naukowcy, powstawanie i rozwój zaburzeń psychicznych o charakterze schizofrenopodobnym. Okazuje się zatem, ze mikroelementy są podstawowym i zasadniczym czynnikiem zewnętrznym niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania struktur mózgowych.
W koncepcji Dolarda i Millera, w kontaktach międzyludzkich walka może być sposobem i celem rozwiązywania problemu. Ucieczka może być reakcją w sytuacja zbyt trudnych do rozwiązania. Redukcja lęku niezwiązanego z tendencja do walki i ucieczki może prowadzić do przekształcenia się lęku w agresję. Poza tym redukcja lęku stanowi wzmocnienie dla zwykłego zachowania lub zachowania neurotycznego. W uczeniu się nerwicy istotna role odgrywają według Dolarda i Millera, konflikty wewnętrzne, zwłaszcza motywacyjne. Takich sytuacji konfliktowych dostarczają człowiekowi osoby, które same cierpią z powodu własnych konfliktów wewnętrznych (asymilacja konfliktów). Dochodzi wówczas do przenoszenia na siebie konfliktów innych ludzi lub obdarowywania nimi.
1
... [ Pobierz całość w formacie PDF ]